มาตรฐานงานเวชระเบียน |
1. มีอาคารสถานที่และอุปกรณ์ที่เหมาะสมและพร้อมสำหรับบริการสถานที่เก็บเวชระเบียนเป็นสัดส่วนไม่เสี่ยงต่ออันตรายจากสัตว์หรือปัจจัยทางกายภาพ มีพื้นที่เพียงพอที่จะเก็บเวชระเบียนได้อย่างน้อย 5 ปี |
2. มีเจ้าหน้าที่ที่มีคุณภาพในจำนวนที่เหมาะสม มีเจ้าหน้าที่มีความรู้และทักษะในการจัดเก็บเวชระเบียน และควรมีการบันทึกรหัสโรค |
3. มีระบบเวชระเบียนที่เหมาะสมและสามารถใช้ประโยชน์ได้อย่างมีประสิทธิภาพ |
3.1 มีความสมบูรณ์ของข้อมูลที่บันทึกในเวชระเบียนสำหรับผู้ป่วยใน ได้แก่ |
1. ข้อมูลประจำตัวผู้ป่วย |
2.บันทึกการตรวจร่างกาย |
3.การวินิจฉัยโรคและการสั่งการรักษา |
4.รายงานสิ่งตรวจพบ รายงานสิ่งตรวจพบจากการตรวจวินิจฉัยโรค และการรักษาจะต้องได้รับการบันทึกไว้ในเวชระเบียนรายงานการผ่าตัดต้องประกอบด้วย สิ่งที่พบเทคนิคการผ่าตัดชิ้นเนื้อที่ถูกตัดออกมา และการวินิจฉัยโรคหลังการผ่าตัด |
5.รายงานสรุปมีการสรุปรายงานภายในระยะเวลาที่เหมาะสมการวินิจฉัยโรคแรกรับและวินิจฉัยโรคขั้นสุดท้ายเหตุการณ์สำคัญที่เกิดขึ้นระหว่างอยู่ในโรงพยาบาลแผนการรักษาผู้ป่วยหลังจากการจำหน่าย |
3.2 ข้อมูลที่บันทึกในเวชระเบียน มีเพียงพอที่จะอธิบายเหตุผลในการสั่งการรักษาของแพทย์ทราบความเปลี่ยนแปลงทางคลีนิกที่สำคัญของผู้ป่วยและแพทย์ผู้อื่นสามารถให้การรักษาต่อได้ |
1.คำสั่งการรักษาเหมาะสม |
2.มีบันทึกการเปลี่ยนแปลงสม่ำเสมอ |
3.มีบันทึกการวินิจฉัยโรคที่ปรับปรุงตลอดเวลาเมื่อมีข้อมูลใหม่เพิ่มเติม |
4.แพทย์ผู้อื่นสามารถให้การรักษาต่อได้ |
5.แพทย์ที่ได้รับการปรึกษาจะต้องบันทึกคำให้การปรึกษาเป็นลายลักษณ์อักษร |
3.3 มีระบบการจัดเก็บและการค้นหาเวชระเบียนที่เหมาะสม และการวิเคราะห์ข้อมูลเพื่อนำไปใช้ประโยชน์ในการพัฒนาการให้บริการ |
1.ระบบการจัดเก็บและการค้นหาเวชระเบียน |
1.1.มีการทำระบบดัชนีเพื่อค้นหาเวชระเบียนที่ต้องการได้ |
1.2.สามารถค้นหาเวชระเบียนผู้ป่วยนอกโดยใช้ชื่อ หรือเลขประจำตัวผู้ป่วยได้ภายใน 15 นาที |
1.3.สามารถค้นหาเวชระเบียนผู้ป่วยในโดยใช้ชื่อเลขประจำตัวผู้ป่วยได้ ภายใน 30 นาที |
1.4สามารถค้นพบเวชระเบียนผู้ป่วยทั้งนอกและในไม่น้อยกว่า 80 เปอร์เซ็นต์ |
2.การบันทึกสรุปและวิเคราะห์ข้อมูล |
2.1มีการเก็บบันทึกสรุปผู้ป่วยใน |
2.2มีการจัดทำระเบียนผู้ป่วยเสียชีวิตพร้อมการวินิจฉัยโรค |
2.3มีการจัดทำรายงานต่อไปนี้ |
-จำนวนผู้ป่วยรับใหม่และจำหน่ายของแต่ละงานคลินิกบริการ |
-จำนวนผู้ป่วยตามการวินิจฉัยโรคหรือกลุ่มโรค |
-จำนวนผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดประเภทต่าง ๆ |
-ระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลตามการวินิจฉัยโรค |
3.มีการออกใบส่งตัวเมื่อผู้ป่วยต้องไปรักษาต่อที่อื่น โดยมีข้อมูลเพียงพอสำหรับการรักษาต่อ |
ที่มา : ชมรมเวชระเบียนและสถิติแห่งประเทศไทย |
มาตรฐานงานเวชระเบียน
สมัครสมาชิก:
บทความ (Atom)
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น