ไม่มีเวชระเบียน OK มั๊ย

    ตั้งคำถามตั้งแต่ไก่โห่ครับ   ไม่มีเวชระเบียนได้มั๊ย  ถ้าไม่พิมพ์ OPD Card ค่าใช้จ่ายน่าจะลดเยอะเลยนะลองพิจารณาดู  จะนำเอาเป็นวาระของจังหวัดละกัน....โห

ตัวอย่างตามภาพหายวับไปกับตามนะครับ..หาไม่เจอเลยนะ
      ยกตัวอย่าง   การเขียนเพิ่มเติมเช่น คอมเมนต์กรณีปรับเปลี่ยนการกิน  เหตุผลการเปลี่ยน  อธิบายบาดแผล การประเมิน Coma  score  Pain Score เป็นต้น  กรณีเช่นนี้ผู้ปฏิบัติงานเกิดความยุ่งยากซับซ้อนเพราะต้องบันทึกในหลายที่  หลายแบบฟอร์ม  สุดท้ายก็...ลืม   (ตัวอย่างเป็น OPD Card คนละท่อนกันครับสิทธิควรเป็น พรบ.)

   คำถามตามมาครับ
        1. ดูประวัติเก่ายังงัย ---- ดูที่  Patient EMR  เอาซิ  ลงให้ครบมันก็ดูได้หมดแหละ  ยากนิดนึงแต่ต้องเริ่ม

         

กรณีที่ต้องบันทึกเพิ่มเติมอย่างเช่นที่เคยยกตัวอย่างไว้  ต้องหาที่บันทึกแล้วถึงนำมาสู่การรีวิวประวัติรักษาพยาบาลผ่าน EMR  

        2. กรณีสุ่มประเมินเวชระเบียนละครับเอาเอกสารไหนอ้างอิง --  พิมพ์ให้เป็นครั้งๆไป  คำตอบคงได้แล้วนะครับ  หลายๆที่จะใช้วิธีลักไก่ (เช่น ไม่มีการตรวจร่างกาย  ก็จะเพิ่มข้อมูลการตรวจร่างกายแล้วพิมพ์ออกมา  พิมพ์คำแนะนำออกมา เป็นต้น) กรณีเช่นนี้ความเชื่อถือของเวชระเบียนดิจิตอล  คงไม่ยอมรับอันจะส่งผลถึงเรื่องผลกระทบที่จะตามมาอีก

        3. กรณีการเขียนเพิ่มเติมและไม่สามารถลงบันทึกใน HOSxP ได้ทำยังงัย ---  ไม่ต้องมี  ไม่ดู  ไม่ต้องสนใจเรื่อง Medical Record Audit  หรอก เงินนิดเดียวเอง   จริงครับแต่พอประเมินขั้นสอง  HA  ถามจริงครับผลของ MRA ต้องมีคะแนนมากกว่าร้อยละ  ?

        4. ผู้ใช้ ยังไม่ยอมรับครับ --  ยังงัยมันต้องเริ่ม พอเริ่มแล้วก็จะสบาย เห็นด้วยอย่างยิ่งในกรณีนี้

        5. กรณีเกิดความผิดพลาดระหว่างการบันทึก  เช่น จำนวนยาผิด  ขนาดผิด  อื่นๆ ผิด  จะมีการทวนสอบกันระหว่างทีมสุขภาพอย่างไร   กรณีนี้เริ่มพบอุบัติการณ์บ้างแล้วหลังจากเริ่มการไม่พิมพ์ OPD Card   เช่น การ Remed  ยาเดิมโดยไม่ได้ปรับลดจำนวนและรายการยา  ทำให้ได้รับยาเกินความจำเป็นไม่สอดคล้องกับภาวะโรคที่มาในครั้งนั้น  การสั่งยาผิดขนาดที่ใช้  เช่น  จากครึ่งเม็ดเป็น 1 เม็ดจะมีโอกาสเกิดผลข้างเคียงจากการใช้ยาได้  เป็นต้น





มาดูกันต้องเตรียมเรื่อง เตรียมราว อะไรบ้าง
1. ระบบสำรองข้อมูล  เชื่อถือได้ เป็นไปตามมาตรฐาน  --; เรื่องดังกล่าวต้องลงทุนสูง  ปัจจุบัน         สถานการณ์การเงินโรงพยาบาลแต่ละแห่งเป็นยังงัย  พอรู้กันอยู่  ข้อนี้สอบผ่านคาบเส้นครับ

2. ระบบสารสนเทศ HOSxP  ต้องมีประสิทธิภาพ  ทำงานราบรื่น  --- เรื่องนี้มี Supporting   ที่ดีพอสมควร เพราะจ่ายเงินค่า Activated  ทุกปี  ไม่น่ามีปัญหา.....

3. ผู้รับผิดชอบหลักมีเพียงพอ  เช่น นักวิชาการคอมพิวเตอร์  ช่างเทคนิค  พนักงานธุรการ  เป็นต้น  ข้อนี้โรงพยาบาลหลายแห่งตกม้าตายตอนปี 57 นี่แหละ เพราะว่ามีการชะลอ  จ้างลูกจ้างชั่วคราวทุกตำแหน่ง  ยกตัวอย่างที่นี่ Programmer  ลาออกพอดีครับเป็าหน้าที่ที่ถูกถ่ายทอดภาระกิจอันหนักอึ้งต่อไป  555



คราวนี้มาดูเหตุผลดูดูแลระบบเวชระเบียนผู้ป่วยครับ

       1. ระบบเวชระเบียนถูกออกแบบมาสำหรับการบริการผู้ป่วยและผู้รับบริการทั่วไป  ถูกออกแบบมาพร้อมกับระบบสาธารณสุขมากว่า 100  ปีแล้วเพื่อเป็นตัวกลางสื่อสารระหว่างทีมที่ให้บริการและกับผู้รับบริการโดยตรง  เวชระเบียนเอื้อกับระบบการเขียนมานาน  จนกระทั่งมีการนำเทคโนโลยีสานสนเทศทางการแพทย์มาใช้  ระบบเวชระเบียนดูเหมือนจะมีการปรับเปลี่ยนไปเยอะพอสมควร  อีกทั้งยังให้ความสำคัญอย่างยิ่งต่อการนำไปใช้เป็นหลักฐานทางกฏหมาย   งานวิจัยและพัฒนา  การใช้ประโยชน์ในกรณีประกันชีวิต อื่นๆอีกจิปาถะ

      2.  จากภาวะการณ์ดังกล่าว  เวชระเบียนผู้ป่วยถูกอ้างอิงจาก "เวชระเบียนฉบับจริง"  ซึ่งผู้รับผิดชอบและผู้ใช้โดยส่วนใหญ่ไม่สามารถปฏิเสธได้  โดยที่ส่วนใหญ่ยังคงมีการพิมพ์เวชระเบียนออกมาทุกครั้งที่มีการให้บริการเนื่องมาจากความชำนาญของการบันทึกข้อมูล  การใช้ระบบสารสนเทศยังไม่ถ่องแท้  รวมถึงเหตุสำคัญเช่นผู้ป่วยห้องอุบัติเหตุฉุกเฉิน ซึ่งมีการเขียนบันทึกเพิ่มเติมในหลายแบบฟอร์มและในคอมพิวเตอร์อีกต่างหาก  ดังนั้นโอกาสที่จะมีข้อมูลสำคัญในการให้การรักษาพยาบาลสูญหายได้  กรณีที่เป็นคดีความทางกฏหมาย เช่น กรณีรถล้ม  รถยนต์ชน  ถูกทำร้ายร้างกาย  อื่นๆ   จำเป็นต้องมีเอกสารหรือแบบฟอร์มอื่นที่จะถูกบันทึกเพิ่มเติม  รวมถึงเอกสารอื่นๆที่ตามมาเช่น เอกสารรับรองการได้รับยาและเวชภัณฑ์ของผู้มีสิทธิโครงการจ่ายตรงกรมบัญชีกลางและ อปท.  แบบบันทึกการขอใช้ยานอกบัญชียาหลักในผู้ป่วยที่มีความจำเป็นต้องใช้และใช้เป็นหลักฐานในการเบิกชดเชยค่ารักษาพยาบาลกับ สปสช. และ สกส.  กรณีที่อ้างอิงข้างต้นจำเป็นต้องมีการเขียนหรือลงลายมือชื่อผู้รับบริการเพิ่มเติม ดังนั้นหากโรงพยาบาลไม่มีการจัดการลดค่าใช้จ่าย ลดความซ้ำซ้อนของการบันทึก ลดแบบฟอร์มต่างๆที่เกี่ยวข้องจะ เป็นการเพิ่มค่าใช้จ่าย เข้าไปอีก .... ดูต่อนะครับเรื่องลดแบบบันทึกต่างๆ

      3. อีกทั้งประเด็นสำคัญ  ระบบสารสนเทศในโรงพยาบาลชุมชนส่วนใหญ่  ไม่สามารถจัดการเพื่อให้ได้มาตรฐานในการรับรองเวชระเบียนดิจิตอลได้ดีพอ  ทั้งนี้ด้วยสาเหตุหลายๆประการอาทิเช่น  บุคลากรผู้รับผิดชอบ  มาตรฐานครุภัณฑ์คอมพิวเตอร์  มาตรฐานการสำรองข้อมูลรวมถึงมาตรการรักษาความปลอดภัยของข้อมูล การปฏิบัติตาม พรบ.คอมพิวเตอร์  เป็นต้น

      สาเหตุที่ร่ายยาวมาทั้งหมดข้างต้น  เพื่อเป็นเหตุผลประกอบในการยังคงมี "เวชระเบียนฉบับจริง"  อีกทั้งยังเป็นการรับประกันกรณีข้อมูลสูญหายแต่ยังคงมีระบบสำรองเป็นเอกสารอยู่อีกชั้นหนึ่ง

เพื่อสนับสนุนนโยบายที่อาจเป็นไปได้มากที่สุดมีข้อเสนอดังนี้ครับ

1. ลดความซ้ำซ้อนของการบันทึกให้ได้มากที่สุด (อยู่ในบทความก่อนหน้านี้)
2. ใช้ระบบสแกนเอกสารเก็บ
3. ไม่ให้มีการใช้แฟ้มเวชระเบียนในทุกขั้นตอนบริการ
4. ผู้รับบริการได้รับเอกสารแค่ 2 ชิ้นในการเข้ารับบริการในแต่ละครั้ง คือ  1.บัตรคิว (ราคา 5-10 สต.)   2. บัตรตรวจโรค (ราคา  18 สต.)