นโยบายการบริหารงานเวชระเบียนโรงพยาบาล
.............
1.วัตถุประสงค์
- ระบบบันทึกเวชระเบียนมีความสมบูรณ์ถูกต้องตามมาตรฐานการบันทึกเวชระเบียน
- ระบบจัดเก็บเวชระเบียน และรักษาความปลอดภัย เวชระเบียน มีประสิทธิภาพและปลอดภัย
- ระบบเข้าถึงข้อมูล และรักษาความลับ ที่มีประสิทธิภาพ
- ระบบตรวจสอบคุณภาพที่มีประสิทธิภาพและพัฒนาอย่างต่อเนื่อง
2.ข้อมูลที่เกี่ยวข้อง
- เวชระเบียน หมายถึง แบบบันทึกข้อมูลประวัติส่วนตัว การเจ็บป่วย และการตรวจรักษาทั้งที่เป็นเอกสารและข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์ของผู้ป่วยแต่ละราย ที่มาขอรับบริการ ตรวจรักษา ณ โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชด่านซ้าย
- มาตรฐานการบันทึกเวชระเบียน หมายถึง คุณภาพการบันทึกเวชระเบียน ตามมาตรฐานสถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล มีการสรุปเวชระเบียนตามมาตรฐานของสำนักงานนโยบายและยุทธศาสตร์ สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข มาตรฐานการจัดกลุ่มวินิจฉัยโรคและน้ำหนักสัมพัทธ์ของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และมาตรฐานขององค์กรวิชาชีพที่เกี่ยวข้อง ได้แก่แพทยสภา ราชวิทยาลัยแพทย์ต่างๆ และสภาพยาบาล
- การบริหารเวชระเบียน หมายถึง การบริหารระบบบันทึกเวชระเบียน ระบบจัดเก็บที่ปลอดภัย ระบบเข้าถึงและรักษาความลับ และระบบตรวจสอบคุณภาพ
3.1 ระบบการบันทึก
นโยบาย
- การบันทึกเวชระเบียนมีสองรูปแบบ ได้แก่ เวชระเบียนในรูปแบบเอกสาร ซึ่งบันทึกด้วยลายมือหรือการพิมพ์โดยกำกับด้วยลายมือของผู้เขียนหรือผู้พิมพ์ และเวชระเบียนที่บันทึกในรูปแบบอิเล็กทรอนิกส์ซึ่งกำกับด้วยรหัสของผู้กรอก ทั้งนี้ต้องระบุวันที่ ที่บันทึกด้วยเสมอ
- มาตรฐานข้อมูลที่บันทึกเป็นไปตามชุดข้อมูลตามมาตรฐานขององค์กรวิชาชีพที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ แพทยสภา ราชวิทยาลัยแพทย์ต่างๆ สภาพยาบาล สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล และแนวทางการสรุปเวชระเบียนโดยแพทย์ของสำนักนโยบายและยุทธศาสตร์ สำนักงานปลัดกระทรวง กระทรวงสาธารณสุข โดยมีข้อมูลถูกต้อง พอเพียง สำหรับการให้รหัสโรค รหัสหัตถการ
เป้าหมาย
- เพื่อสื่อสารระหว่างทีมผู้ให้บริการรักษาพยาบาลผู้ป่วย
- เป็นข้อมุลด้านการรักษาพยาบาลที่มีคุณภาพเป็นประโยชน์ต่อการรักษาพยาบาลอย่างต่อเนื่อง สามารถประเมินคุณภาพของการรักษาพยาบาลได้
- เป็นหลักฐานทางกฎหมายและเป็นข้อมูลสนับสนุนทางการศึกษา วิจัย
ผู้รับผิดชอบ
- แพทย์ ทันตแพทย์ พยาบาล เภสัชกร เทคนิคการแพทย์ รังสีการแพทย์ นักกายภาพบำบัดและเจ้าหน้าที่อื่นๆ ที่มีหน้าที่บันทึกข้อมูลในเวชระเบียน
3.2 ระบบจัดเก็บเวชระเบียน และความปลอดภัย
นโยบาย
- เวชระเบียนที่เป็นเอกสาร
- จัดเก็บตามระบบ Unit decentralized terminal digit เพื่อสะดวกต่อการค้นหา
- ระยะเวลาในการจัดเก็บเวชระเบียน 5 ปี
- สถานที่จัดเก็บ ห้องจัดเก็บเวชระเบียน งานเวชระเบียน อาคารผู้ป่วยนอก
- เวชระเบียนที่เก็บในรูปเอกสารอิเล็กทรอนิกส์
- เวชระเบียนผู้ป่วยนอกจัดเก็บในโปรแกรม HOSxP สแกนเอกสารและจัดเก็บตามระบบเลขที่ VN (visit number)
- เวชระเบียนผู้ป่วยใน สแกนเอกสารและจัดเก็บตามระบบเลขที่ AN ของโรงพยาบาล
ผู้รับผิดชอบ
- นายกัมปนาท ปัญโญวัฒน์ นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
- นายสงกรานต์ อูดอาด เจ้าหน้าที่เวชสถิติ
- นายนิคม แนวสัตย์ซื่อ พนักงานธุรการ
นโยบาย
- การกำหนดผู้มีสิทธิและจัดลำดับชั้นการเข้าถึงข้อมูลที่เป็นความลับ
- ผู้มีสิทธิเข้าถึงข้อมูลในเวชระเบียนได้แก่
- เจ้าหน้าที่งานเวชระเบียน
- แพทย์และทีมดูแลผู้ป่วย
- ผู้ป่วยหรือญาติ ตามแนวทางการขอสำเนาเวชระเบียนผู้ป่วย
- ผู้บริหารและผู้ประเมินคุณภาพโรงพยาบาล
- ศาลและเจ้าหน้าที่ตามกฏหมาย
- นักศึกษาสาขาวิชาชีพด้านสาธารณสุขที่ฝึกปฏิบัติงานโรงพยาบาลภูกระดึง
- เจ้าหน้าที่อื่นๆ ที่ได้รับมอบหมายงานจากผู้บริหารโรงพยาบาล
- การจำกัดการเข้าถึงข้อมูลเวชระเบียนผู้ป่วยที่เป็นความลับ
- ความสะดวก รวดเร็ว
ผู้รับผิดชอบ
- คณะกรรมการสารสนเทศ
- เจ้าหน้าที่เวชระเบียนและสถิติ
3.4 ระบบตรวจสอบคุณภาพข้อมูลเวชระเบียน
นโยบาย
- มีคณะกรรมการตรวจสอบคุณภาพเวชระเบียนของโรงพยาบาล
- มีการตรวจสอบการให้รหัสโรคทั้งผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน ดังนี้
- ตรวจสอบการให้รหัสโรคเวชระเบียนผู้ป่วยนอก เดือนละ 1 ครั้ง
- ตรวจสอบการให้รหัสโรคเวชระเบียนผู้ป่วยใน เดือนละ 1 ครั้ง
เป้าหมาย
- การบันทึกข้อมูลรหัสโรค รหัสหัตถการในเวชระเบียนผู้ป่วย มีความสมบูรณ์ เป็นไปตามมาตรฐาน
- เพื่อพัฒนาคุณภาพงานรักษาพยาบาล
4. กลุ่มเป้าหมาย
- แพทย์ ทันตแพทย์ พยาบาล เภสัชกร เทคนิคการแพทย์ รังสีการแพทย์ นักกายภาพบำบัดและเจ้าหน้าที่อื่นๆ ที่มีหน้าที่บันทึกข้อมูลในเวชระเบียน
5. ผู้รับผิดชอบ
- คณะกรรมการสารสนเทศ
- คณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบียน
- เจ้าหน้าที่เวชสถิติ
6. การติดตามผล
- การประชุมประจำเดือนของคณะกรรมการสารสนเทศ และคณะกรรมการเวชระเบียน
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น